Dermatoskopia zmian niemelanocytowych (BCC, rogowacenia, brodawki)

Dermatoskopia zmian niemelanocytowych – dlaczego ma kluczowe znaczenie?

Dermatoskopia to nieinwazyjna metoda obrazowania skóry, która znacząco zwiększa trafność diagnostyczną w porównaniu z samym badaniem klinicznym. W przypadku zmian niemelanocytowych – takich jak rak podstawnokomórkowy (BCC), różne typy rogowaceń oraz brodawki – pozwala rozpoznać charakterystyczne wzorce naczyniowe, barwne i strukturalne, przyspieszając decyzję o właściwym postępowaniu. To szczególnie ważne, ponieważ wiele łagodnych zmian może naśladować nowotwory skóry i odwrotnie.

W praktyce klinicznej dermatoskopia umożliwia wdrożenie prostego algorytmu: najpierw rozstrzygamy, czy zmiana jest melanocytowa, czy niemelanocytowa; następnie szukamy specyficznych cech dla danego rozpoznania. Brak siateczki barwnikowej, określone typy naczyń i specyficzne struktury rogowe kierują diagnostę w stronę właściwej kategorii. Dzięki temu możemy szybciej wyłapać zmiany wymagające pilnej biopsji i spokojnie obserwować te, które są typowo łagodne.

Rak podstawnokomórkowy (BCC) w dermatoskopii – najważniejsze wzorce

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem skóry. W dermatoskopii klasyczne cechy to naczynia drzewkowate (arborizing vessels), niebieskoszare owalne gniazda, obszary liścia klonu (leaf-like), struktury „kołowrotka” (spoke-wheel) oraz nadżerki i owrzodzenia. Zmianie zazwyczaj towarzyszy brak siateczki, a w świetle spolaryzowanym obserwuje się błyszczące białe smugi i plamy. Te wzorce, widoczne już przy powiększeniu 10–20×, pozwalają wstępnie odróżnić BCC od innych guzów.

Podtypy BCC mają swoje odcienie dermatoskopowe. W BCC powierzchownym częste są drobne teleangiektazje, liczne małe nadżerki oraz struktury w kształcie liścia klonu; zmiana bywa rumieniowa i płaska. BCC guzkowy wykazuje wyraźne naczynia drzewkowate i owrzodzenia. BCC pigmentowany imituje niekiedy czerniaka, ale charakteryzuje się niebieskoszarymi globulami i owalnymi gniazdami, przy braku typowych dla czerniaka sieci i smug. Podtyp twardzinopodobny (morfeiform) prezentuje drobne, cienkie naczynia i białe, bliznowaciejące obszary, co podnosi próg czujności na możliwą rozległość nacieków.

W diagnostyce różnicowej z BCC najczęściej pojawiają się: rogowacenie łojotokowe (z cystami milium i otworami rogówkowymi), naczyniaki rubinowe (z typowym układem lakun), a także powierzchowny SCC in situ (choroba Bowena) z naczyniami kłaczkowatymi/glomerularnymi. Dermatoskopia pomaga te jednostki odróżnić, ale w razie wątpliwości decyduje biopsja.

Rogowacenia słoneczne i łojotokowe – wzorce typowe i pułapki

Rogowacenie słoneczne (AK) to stan przednowotworowy związany z przewlekłą ekspozycją na UV. W dermatoskopii klasyczny jest wzorzec „truskawkowy” – rumieniowe tło z białawo-żółtymi łuskami i poszerzonymi ujściami mieszków otoczonymi białymi obwódkami. Często obserwuje się rozetki (cztery białe punkty tworzące krzyż w świetle spolaryzowanym), szczególnie na skórze fotouszkodzonej. Gdy AK ewoluuje w kierunku SCC in situ, mogą pojawić się naczynia kłaczkowate/glomerularne w siatkowatym układzie, co jest sygnałem do intensywniejszego leczenia.

Rogowacenie łojotokowe (SK) jest zmianą łagodną, ale bywa mylone z czerniakiem lub BCC. Dermatoskopowo typowe są torbiele rogowojelitowe (milia-like cysts), otwory rogówkowe (comedo-like openings), bruzdy i grzbiety tworzące „mózgowy/cerebriform” wzorzec oraz postrzępione, „zjedzone przez mole” brzegi. W wariancie zapalnym lub z regresją (tzw. lichenoid keratosis) mogą dominować szare kropki i pieprzenie (peppering), co bywa pułapką diagnostyczną – w takich sytuacjach przydatne jest porównanie ze zdjęciami archiwalnymi lub rozważenie biopsji.

Ocena grubości łuski i obecności rogu również ma znaczenie: masywne żółtawe nawarstwienia keratyny i naczynia typu spinki do włosów (hairpin) z białymi obwódkami częściej sugerują nowotwory rogowaciejące (np. SCC lub keratoacanthoma) niż klasyczne SK czy AK. Tego rodzaju sygnały alarmowe powinny skutkować szybkim skierowaniem na wycięcie lub biopsję wycinkową.

Brodawki wirusowe w dermatoskopii – jak odróżnić je od odcisków i modzeli

Brodawki wirusowe (HPV) wykazują charakterystyczną, brodawkowatą, papilarną powierzchnię, często z widocznymi zakrzepłymi naczyniami jako czarne lub czerwone kropki w obrębie każdej brodawki. Kluczowe jest przerwanie linii skórnych (dermatoglifów) – w brodawkach są one zaburzone, podczas gdy w odciskach linie biegną nieprzerwanie nad zmianą. Na stopach bywa widoczny wzorzec „frogspawn” (jaj żaby) lub układ mozaikowaty, typowy dla brodawek podeszwowych.

Brodawki płaskie mają drobne, żółtawobrunatne ogniska z subtelnymi naczyniami kropkowatymi i minimalną łuską. U dzieci i młodzieży częste są liczne, rozsiane zmiany. Dermatoskopia pomaga uniknąć niepotrzebnego leczenia odcisków „jak brodawek” oraz wczesne wychwycenie zmian nietypowych. Każda brodawka o nieregularnym unaczynieniu, szybkim wzroście, owrzodzeniu lub oporności na leczenie powinna zostać oceniona pod kątem innych rozpoznań, w tym nowotworów rogowaciejących.

Różnicowanie z modzelami opiera się na braku zakrzepłych naczyń i zachowanych liniach papilarnych. Wątpliwości rozwiewa delikatne opracowanie powierzchni: w brodawkach po usunięciu części hiperkeratozy ukazują się punktowe krwawienia, a w modzelach – jednorodna masa rogowinowa bez naczyń.

Algorytm oceny i diagnostyka różnicowa zmian niemelanocytowych

Praktyczny, dwuetapowy schemat dermatoskopowy można streścić tak: 1) Czy zmiana ma cechy melanocytowe (np. sieć barwnikową, globule melanocytowe)? Jeśli nie – traktujemy ją jako niemelanocytową. 2) W obrębie zmian niemelanocytowych poszukujemy wzorców naczyniowych (drzewkowate w BCC, kłaczkowate w Bowenie, kropkowate w brodawkach, hairpin w guzach rogowaciejących), struktur keratotycznych (łuska, rogowinowe czopy) i elementów specyficznych (milia-like cysts w SK, leaf-like i spoke-wheel w BCC).

Najczęstsze pułapki obejmują: pigmentowane SK vs czerniak, pigmentowany BCC vs czerniak, AK/SCC in situ vs zapalne dermatozy oraz brodawka podeszwowa vs odcisk. W razie niejednoznaczności decydują: dokumentacja fotograficzna i kontrola dermatoskopowa w krótkim odstępie, test z delikatnym opracowaniem hiperkeratozy oraz biopsja. Zawsze większą wagę przykładamy do objawów klinicznych alarmowych: szybki wzrost, krwawienie bez urazu, utrzymujące się owrzodzenie, ból lub świąd w zmianie nowej.

Postępowanie i leczenie: kiedy obserwować, a kiedy wyciąć?

W przypadku BCC leczeniem z wyboru jest zazwyczaj chirurgiczne wycięcie z oceną marginesów lub mikrochirurgia Mohsa w lokalizacjach wysokiego ryzyka. Dla wybranych powierzchownych BCC rozważa się miejscowe terapie (imiquimod, 5-FU), kiretaż i łyżeczkowanie, krioterapię lub fotodynamiczną terapię (PDT). Niezwykle ważna jest kontrola pozabiegowa, gdyż BCC cechuje się tendencją do wieloogniskowości i nawrotów.

Dla rogowaceń słonecznych stosuje się terapie miejscowe (kwas 5-fluorouracylowy, imiquimod, diklofenak, ingenol mebutynian), zabiegi ablatywne (krioterapia, łyżeczkowanie, laser, PDT) oraz fotoprotekcję. Rogowacenia łojotokowe wymagają leczenia jedynie z powodów estetycznych lub podrażnienia; w razie nietypowych cech dermatoskopowych warto wykonać biopsję przed zabiegiem. Brodawki dobrze odpowiadają na kwas salicylowy, krioterapię, czasem cantharidin, łyżeczkowanie lub laser – wybór zależy od lokalizacji, liczby i tolerancji pacjenta.

Strategia „obserwuj i poczekaj” jest rozsądna wyłącznie dla zmian o jednoznacznie łagodnych cechach i przy pełnej zgodzie pacjenta na krótkoterminową kontrolę. Każda niepewność, objawy alarmowe lub brak poprawy pod wpływem leczenia zachowawczego powinny skutkować biopsją.

Dermatoskopia w praktyce – jakość opieki, dokumentacja, profilaktyka UV

Wysokiej jakości dokumentacja dermatoskopowa (zdjęcia kliniczne i powiększeniowe) umożliwia porównywanie zmian w czasie, wychwytywanie subtelnych progresji i ogranicza liczbę niepotrzebnych zabiegów. Dobrą praktyką jest opisywanie widocznych wzorców w sposób ustrukturyzowany, co ułatwia decyzje terapeutyczne i komunikację między specjalistami. https://dermatologlublin.com.pl/dermatoskopia-lublin/

Nie można pominąć profilaktyki UV, która realnie redukuje liczbę rogowaceń słonecznych i nowych nowotworów skóry. Codzienne stosowanie filtrów SPF 30–50, nakrycia głowy i odzieży ochronnej, unikanie słońca w szczycie oraz samokontrola skóry z użyciem zdjęć referencyjnych wspierają skuteczne leczenie i zapobieganie nawrotom. U pacjentów z licznymi zmianami niemelanocytowymi regularne przeglądy dermatoskopowe są standardem opieki.

Gdzie wykonać dermatoskopię w Lublinie i kiedy zgłosić się pilnie?

Jeśli zauważyłeś zmianę skórną, która szybko rośnie, krwawi, ma nieregularny kształt lub nietypowe zabarwienie, nie zwlekaj z konsultacją. Wczesna dermatoskopia zmian niemelanocytowych pozwala odróżnić łagodne brodawki i rogowacenia od BCC czy SCC in situ, a tym samym wdrożyć najwłaściwsze leczenie. Profesjonalne badanie i właściwa interpretacja wzorców dermatoskopowych to najszybsza droga do bezpiecznej diagnozy.

Pacjenci z Lublina i okolic mogą skorzystać z konsultacji dermatoskopowej pod adresem: https://dermatologlublin.com.pl/dermatoskopia-lublin/. Umówienie wizyty u doświadczonego dermatologa, który na co dzień diagnozuje BCC, rogowacenia i brodawki, przyspiesza proces leczenia i minimalizuje ryzyko powikłań. Regularne kontrole – zwłaszcza u osób po 50. roku życia, z fotouszkodzoną skórą lub z dodatnim wywiadem w kierunku nowotworów skóry – są najlepszą inwestycją w zdrowie.